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Demande de devis chirurgie esthetique
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Informations personnelles
Civilité: *
Sélectionnez
Mademoiselle
Madame
Monsieur
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Confirmation email: *
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Plus que 6 caractères
Profession
Téléphone fixe:*
Téléphone mobile: *
Informations générales
Période d'intervention désirée (jour/mois/année)
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2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
Depuis combien de temps avez-vous décidé de vous faire opérer?
Avez-vous déjà consulté un chirurgien esthétique?
Oui
Non
Si oui, qu'a-t-il préconisé?
Raison de la demande d'intervention
Méthode de consultation : sur dossier médical accompagné de photos
Informations Chirurgicales
Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales?
Oui
Non
Si oui, lesquelles et quand?
Avez-vous déjà eu recours à la chirurgie esthétique?
Oui
Non
Si oui, lesquelles et quand?
Interventions chirurgicales
Voulez vous faire une greffe de cheveux ?
Oui
Non
Voulez vous faire toute autre opération ?
Oui
Non
Votre demande d'intervention
Première opération désirée *
Choisir
liposuccion
Abdominoplastie
Sleeve gastrectomie
Bypass
Rhinoplastie
Augmentation mammaire
Changement des prothèses
Réduction mammaire
Lifting des seins
Injection de graisse ( seins )
Injection de graisse ( fesses )
Injection de graisse (hanches)
Injection de graisse ( visage )
Injection de graisse ( mollets )
Injection de graisse ( autre )
Lifting des bras
Lifting des cuisses
Gynécomastie
Prothèses pectorales
Lifting cervico-facial
Genioplastie
Blépharoplastie
Augmentation du volume des lèvres
Comblement des rides
Blanchiment des dents
Prothèses de fesses
Prothèses des mollets
Vaginoplastie
Hyménoplastie
Réduction des lèvres vaginales
Chirurgie Réfractive des yeux
Thalssothérapie
Couronnes
Implants dentaires
Deuxième opération désirée
Choisir
liposuccion
Abdominoplastie
Sleeve gastrectomie
Bypass
Rhinoplastie
Augmentation mammaire
Changement des prothèses
Réduction mammaire
Lifting des seins
Injection de graisse ( seins )
Injection de graisse ( fesses )
Injection de graisse (hanches)
Injection de graisse ( visage )
Injection de graisse ( mollets )
Injection de graisse ( autre )
Lifting des bras
Lifting des cuisses
Gynécomastie
Prothèses pectorales
Lifting cervico-facial
Genioplastie
Blépharoplastie
Augmentation du volume des lèvres
Comblement des rides
Blanchiment des dents
Prothèses de fesses
Prothèses des mollets
Vaginoplastie
Hyménoplastie
Réduction des lèvres vaginales
Chirurgie Réfractive des yeux
Thalssothérapie
Couronnes
Implants dentaires
Troisième opération désirée
Choisir
liposuccion
Abdominoplastie
Sleeve gastrectomie
Bypass
Rhinoplastie
Augmentation mammaire
Changement des prothèses
Réduction mammaire
Lifting des seins
Injection de graisse ( seins )
Injection de graisse ( fesses )
Injection de graisse (hanches)
Injection de graisse ( visage )
Injection de graisse ( mollets )
Injection de graisse ( autre )
Lifting des bras
Lifting des cuisses
Gynécomastie
Prothèses pectorales
Lifting cervico-facial
Genioplastie
Blépharoplastie
Augmentation du volume des lèvres
Comblement des rides
Blanchiment des dents
Prothèses de fesses
Prothèses des mollets
Vaginoplastie
Hyménoplastie
Réduction des lèvres vaginales
Chirurgie Réfractive des yeux
Thalssothérapie
Couronnes
Implants dentaires
Autres traitements
Antécédents Médicaux
Quel est votre poids actuel ?
Kg
Quel est votre poids maximum que vous avez pesé ?
Kg
Quelle est votre taille ?
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cm
Quelle est la taille de votre soutien gorge ?
Quelle est la taille de bonnet que vous souhaitez?
Consommez-vous ou avez-vous consommé du tabac?
Oui
Non
Si oui, nombre de cigarettes par jour
Si oui, depuis combien d'années?
Avez-vous arrêté de fumer?
Oui
Non
Si oui, depuis quand?
Consommez-vous de l'alcool?
Oui
Non
Si oui, à quelle fréquence?
Prenez-vous des médicaments
Oui
Non
Si oui, lesquels?
Etes-vous allergique à un médicament?
Oui
Non
Si oui, lequel?
Etes-vous allergique au latex?
Oui
Non
Autres allergies
Souffrez-vous d'hypertension artérielle?
Oui
Non
Souffrez-vous de diabète?
Oui
Non
Souffrez-vous de cholestérol?Oui
Non
Avez-vous déjà eu une phlébite?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu une dépression nerveuse?
Oui
Non
Etes-vous atteint(e) d'une maladie virale ou chronique?
Oui
Non
Si oui, lesquels?
Autres antécédents médicaux?
Utilisez-vous un moyen de contraception, Si oui, lequel?
Combien de grossesses avez vous eu ?
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3
4
5
Avez vous eu une grossesse dans les six derniers mois?
Oui
Non
Nos chirurgiens ont besoin de photos pour établir le diagnostic et devis
Recevez votre devis en 48h dès réception de vos photos
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Si vous ne disposez pas de photos, il est indispensable de valider cette page pour pouvoir insérer ultérieurement des photos sur votre compte.
Cordialement
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