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Méthode de consultation : sur dossier médical accompagné de photos

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Interventions chirurgicales

Votre demande d'intervention

Antécédents Médicaux

Quel est votre poids actuel ?
 Kg
Quel est votre poids maximum que vous avez pesé ?
 Kg
Quelle est votre taille ?   cm
Quelle est la taille de votre soutien gorge ?
Quelle est la taille de bonnet que vous souhaitez?
Consommez-vous ou avez-vous consommé du tabac?
Si oui, nombre de cigarettes par jour
Si oui, depuis combien d'années?
Avez-vous arrêté de fumer?
Si oui, depuis quand?
Consommez-vous de l'alcool?
Si oui, à quelle fréquence?
Prenez-vous des médicaments
Si oui, lesquels?
Etes-vous allergique à un médicament?
Si oui, lequel?
Etes-vous allergique au latex?
Autres allergies
Souffrez-vous d'hypertension artérielle?
Souffrez-vous de diabète?
Souffrez-vous de cholestérol?Oui Non
Avez-vous déjà eu une phlébite?
Avez-vous déjà eu une dépression nerveuse?
Etes-vous atteint(e) d'une maladie virale ou chronique?
Si oui, lesquels?
Autres antécédents médicaux?
Utilisez-vous un moyen de contraception, Si oui, lequel?
Combien de grossesses avez vous eu ?
Avez vous eu une grossesse dans les six derniers mois?
Nos chirurgiens ont besoin de photos pour établir le diagnostic et devis
Photo 1:
Photo 2:
Photo 3:
Si vous ne disposez pas de photos, il est indispensable de valider cette page pour pouvoir insérer ultérieurement des photos sur votre compte.
Cordialement